价值之上，万物生长
保险经纪人如何帮助客户争取合法权益
帮助客户争取从协议理赔到全额理赔，并且保单继续有效
文/*璐/明亚保险经纪人，明亚名人堂会员，资深经纪人
文前注明：本文为真实案例，因涉及客户隐私，文中均为化名且隐去敏感的信息。
引用我此次文章的主人公Hero哥跟我说过的一段话：“年轻时对身体，对重病没有概念，认为人生顺其自然。不曾想曾在别人身上发生的”事故“发生在自己身上。太多的伤痛，太多的陪伴没有来得及......老天却让病魔与我开了个生命的玩笑！人的寿命是很多因素过程中的造化，我想好好的活着，但活着活着又这样了，老天在捉弄人，从确诊癌症到现在，我每天都在想，为什么要发生在我身上？”
事情的起因：
年7月的某天委托人A咨询我保险方案，在做方案的时候跟他分析了不同险种的区别和如何赔付，也告诉了他，我们不仅涵盖投保前的风险分析，保障方案设计，保险产品搭配，投保中的咨询和手续办理，还会负责投保后的续期维护和保全理赔，还会可以受理客户的理赔纠纷申诉案件。
.07月底我当时在深圳培训《用逻辑思维规划家庭保单》课程，下课的时候接到委托人A给我的电话，A在“璐璐，我哥哥确诊了肺癌，现在申请了保险的理赔，遇到了一些阻碍，需要你帮忙。”然后跟委托人A的哥哥（文中称Hero哥）联系了。
课程结束后我联系了Hero哥，他跟我描述了拒赔的经过：
.01.20Hero的妻子线上续保了某保险公司的“尊享E生旗舰版”医疗险.05.05体检时发现“右侧中肺一结节灶”，肺部结节，建议进一步检查.05.23因”继发性恶性肿瘤“向保险公司提出理赔申请.5.30医院进一步PET-CT诊断报告：“支气管或肺恶性肿瘤（右下肺腺肺癌cT4N2MIA(肺），四期）.06.01入院治疗，进行肺穿刺活检，病理示：腺癌，ALK(ventana法）阳性，予以靶向治疗。（科普靶向治疗的定义，接触很多保险的案例，了解了很多新的领域）.07.24保险公司回复：只能作协议理赔，不承担全额理赔，全额.38元的理赔金额，保险公司只承担.38元。直接下发了理赔协议书，不容再议。（期间Hero哥有向保险公司提出诉求，反复沟通保险公司按协议理赔，很有维权意识点赞）
我根据提供的资料梳理保险公司的拒赔原因：拒赔理由：未如实告知
投保该医疗险有询问被保险人的身体状况
（如下图所示）：
保险公司的理赔部门查到Hero哥在.09.07因意外坠伤入院治疗，出院报告诊断写明：”病毒性肝炎病原携带者（乙型），健康告知一栏有询问：“投保人需确认被保险人是否有以下情况：
肝炎，肝炎病毒携带者。“
了解清楚事件的过程，考虑到客户后续的治疗费用巨大，我跟我的同事们讨论了争取的论点（感谢我们理赔经验丰富的伙伴给我提供的建议），重新梳理了医疗记录及申请理赔的时间，查看了《保险法》及相关的司法解释后确定了申诉书，直接对接保险公司的申诉。
协助客户争取全额理赔
申诉的理由：
1
投保人与被保险人不属于恶意隐瞒和重大过失
根据《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
2
被保险人在投保前是有肝炎病毒携带者，跟现在确诊的肺癌没有直接的关联，被保险人未履行告知义务不足以影响被保险人作出是否同意承保或者提高费率的决定，保险公司无权解除合同。
根据《保险法》第16条第五款规定:投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。
3
保险法规定的理赔时效问题
《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定。第十六条也有规定，投保人未如实告知事项影响承保的，保险公司有权解除合同，不过只有在30天的期限内，才可以行使合同解除权。保险法司法解释（二）第八条，没有行使合同解除权，保险公司若以未如实告知为由拒赔，人民法院不予支持。
然而，从被保险人第一次申请理赔（.05.23），到申诉当天（年8月8日）已经过去了2个多月。基于以上理由，帮助我的客户Hero哥发起申诉，要求保险公司尽快出具正常全额赔付的理赔意见书，并迅速支付理赔款。
争取结果：正常全额赔付，且保单除外乙肝继续有效
Hero哥跟我说：”我当时只想着争取全额理赔，没想到还能保单还能继续有效！“
考虑到疾病的预后需要花费大额的医疗费用，查询了投保公司的核保内容，年版本如果投保前告知肝炎病毒携带直接拒保，但是年版本如果告知了肝炎病毒携带，会除外肝部的疾病治疗，其他部位均可承保。继续跟保险公司沟通。
.09.02收到保险公司的理赔回复：全额赔付并且保单继续有效。后续理赔和续保都不会受到影响，从申诉到正常赔付整一个月。
在整个过程当中，保险公司更像一台按规则运转的商业机器，遇到类似的情况，如果没有人站出来帮助客户据理力争，用心服务，问题不一定能得到及时的处理。
要说保险经纪人的专业度体现在哪里，最关键的就是理赔发生的时候，特别是理赔纠纷的时候，通过对保险法，合同条款的解读，运用保险知识，法律知识和医学知识，维护客户的合法权益。
另一方面，保险经纪人是与保险公司平等的机构，独立承担法律责任，不属于保险公司，能跟客户站在同一立场，运用保险规则，法律规则，帮助客户争取合法权益。我的委托人称：你们就是”保险律师“，更有温度。
”医疗花费巨大具体是如何大呢？“
Hero哥告诉我，他是不幸中的幸运儿，当时确诊出来他感觉很懵，当时心里在想：绝对不要做化疗。后来医生告诉他报告ALK(ventana法）阳性，能对应靶点，进行靶向药的治疗。
我查阅了部分论文：其中对于ALK阳性的靶向治疗描述：
近年来晚期NSCLC的靶向治疗发展猛，为广大NSCLC患者带来了很好的生存获益和生活质量提高。靶向治疗因其卓越的疗效及较轻的毒性反应，已成为最受